Modulo di Adesione – Associazione Parkinson Rino Gangemi ODV

Modulo di adesione

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Nato/a a* Campo obbligatorio

Prov. nascita* 2 lettere (es. SO)

Data di nascita* Campo obbligatorio

Codice Fiscale* 16 caratteri alfanumerici

Residente a* Campo obbligatorio

Prov. residenza* 2 lettere (es. SO)

Via / Piazza* Campo obbligatorio

N° civico* Campo obbligatorio

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